Home | Nieuws

Medisch nieuws

Wat al jaren werd vermoed is nu ook daadwerkelijk aangetoond met publicatie van de START-studie: hiv-patiënten die in een vroeg stadium van de infectie worden behandeld met hiv-remmers, hebben een veel betere gezondheidsprognose dan mensen die later met behandeling beginnen.

Hoe eerder, hoe beter?
‘Biologisch plausibel’, noemde wijlen professor Joep Lange in 2013 al het waarschijnlijke voordeel van vroege behandeling van hiv. Immers, waarom zou je een kwaadaardig virus als hiv de gelegenheid bieden om eerst het immuunsysteem deels af te breken, alvorens het met hiv-remmers te lijf te gaan? Voor sommige hiv-behandelaars was die plausibiliteit onvoldoende om hun patiënten onmiddellijk behandeling aan te bieden. Maar met de definitieve data uit de START-studie beschikken we nu over de complete argumentatie om een hiv-infectie zo vroeg mogelijk te behandelen: hoe eerder hoe beter, geldt ook voor elke individuele patiënt.

1342

START
Vorige week werden op de Achtste Internationale AIDS Society Conference (IAS 2015) de resultaten bekendgemaakt van START (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) een studie naar het optimale moment om hiv-patiënten te gaan behandelen met hiv-remmers. Voor deze studie werden vanaf 2011 4.685 volwassenen met hiv gerekruteerd, verspreid over 35 landen wereldwijd. Allen hadden aan begin van de studie meer dan 500 CD4-cellen/mm3. Zij werden willekeurig ingedeeld in twee groepen; de ene groep kreeg meteen hiv-remmers aangeboden, bij de andere werd gewacht tot het CD4-aantal was gezakt tot 350 cellen/mm3 of tot er sprake was van aids of een andere aandoening die antiretrovirale therapie noodzakelijk maakte.

1339

Mensen met een hiv-infectie die direct nadat de diagnose is gesteld beginnen met antiretrovirale behandeling (‘anti-retroviral therapy’, ART), terwijl hun aantal CD4+-T-cellen nog steeds hoog is, hebben een significant lager risico op ziekte en overlijden dan mensen die wachten met behandeling totdat hun afweer verminderd is. Deze lang verwachte uitkomsten van 2 trials, de START- en TEMPRANO-trial, werden gepresenteerd tijdens de Internationale Aids Conferentie in juni 2015 in Vancouver (Canada) en tegelijkertijd gepubliceerd inThe New England Journal of Medicine.1,2

Meteen behandelen

Wanneer het een goed moment is om te beginnen met behandeling van asymptomatische mensen met een hiv-infectie, is vanaf het begin onderwerp van discussie geweest onder de hiv-behandelaars: wachten tot er symptomen komen of de afweer gedaald is, of vroeger behandelen? Hierbij was ook de vraag: hoe vroeg is vroeg? De laatste jaren schoof de grens waarbij begonnen kon worden op van 200, naar 350 en aarzelend naar 500 CD4+-T-cellen/mm3en hoger. ...

Interview: Jan E.A.M. van Bergen

'Er zijn voldoende bewijzen die aantonen dat bepaalde patiënten hiermee geholpen worden'

1317

Medicinale cannabis mag binnenkort in ons land verkocht en gebruikt worden. Minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open Vld) heeft het koninklijk besluit hiervoor ondertekend. De publicatie in het Belgisch Staatsblad is voor eind juni voorzien.

1318

Minister De Block maakt de weg vrij voor medicinale cannabis. ©BELGA

Eind vorig jaar raakte bekend dat minister De Block de weg voor medicinale cannabis wilde openen. Ze zei toen te werken aan een KB hierover. Dat KB is inmiddels ondertekend, zo laat haar kabinet aan De Morgen weten. Het stelt dat geneesmiddelen met actieve bestanddelen van cannabis, die over een vergunning beschikken, wettelijk en enkel op voorschrift verkocht en gebruikt mogen worden.

"Er zijn voldoende bewijzen die aantonen dat bepaalde patiënten hiermee geholpen worden", klinkt het. Met bepaalde patiënten bedoelen ze "bijvoorbeeld volwassenen met matige tot ernstige spasticiteit vanwege multiple sclerose (MS)". 
Toen De Block vorig jaar haar plannen uit de doeken deed, hadden heel wat commissieleden vragen, zeker na de heisa rond de nultolerantie voor drugs uit het regeerakkoord. De minister stelde toen dat ze tegen een gedoogbeleid voor cannabis is. Dat is ook vandaag niet anders.
Op dit moment is er in ons land slechts één geneesmiddel met actieve bestanddelen van cannabis dat in aanmerking komt voor gebruik en verkoop. Het gaat om Sativex, een orale spray.

Terugbetaling

Op het kabinet klinkt het dat elke arts de therapeutische vrijheid heeft om de medicinale cannabis voor te schrijven. "Maar enkel die patiënten met spasticiteit door MS zullen in aanmerking komen voor de terugbetaling ervan." De onderhandelingsprocedure voor die terugbetaling loopt nog. "Als alles goed gaat wordt die voor het einde van het jaar afgerond."
Het KB zal wellicht tegen eind juni gepubliceerd worden in het Staatsblad. De maatregel gaat in tien dagen na de publicatie. De Block laat nog weten dat het ondertekende KB het verbod op zogenaamde magistrale bereiding herneemt. Dat verbod maakt het onmogelijk voor apothekers om producten op basis van cannabisplanten zelf te maken en af te leveren.

Het team van hiv-onderzoeker prof. Theo Geijtenbeek (AMC) krijgt een prestigieuze Europese ERC-subsidie voor onderzoek naar specifieke eigenschappen van hiv. Met deze toekenning gaan de onderzoekers bestuderen hoe het menselijk afweersysteem eerder en beter op hiv kan reageren.

1316

 

Adequate afweer tegen hiv mogelijk maken
Het onderzoeksproject zal in eerste instantie gaan bepalen welke mechanismen hiv precies gebruikt om aan het afweersysteem te ontsnappen. Een belangrijke eerste stap in de afweer is herkenning door de ‘poortwachters’ van het immuunsysteem, de zogeheten dendritische cellen. Deze eerste herkenning is in het geval van hiv zodanig zwak dat een adequate immuunreactie uitblijft.

Theo Geijtenbeek wil nu methoden gaan ontwikkelen die het immuunsysteem wel afdoende kunnen activeren tegen hiv: ‘We gaan kijken of we nieuwe moleculen kunnen identificeren die hiv gebruikt om herkenning te voorkomen en of die wij kunnen aanzetten om juist herkenning te activeren […] We verwachten dat de versterking van de afweer tegen hiv besmettingen kan voorkomen, of het ziekteverloop bij chronische infecties kan verbeteren of inperken.’

Geijtenbeek verwacht dat de studie die zijn onderzoeksgroep nu met geld van de Europese Commissie kan gaan doen ook belangrijke inzichten zal opleveren voor onderzoek naar therapeutische en preventieve hiv-vaccins.

ERC advanced grants
De Europese Commissie kent ERC advanced grants toe aan gerenommeerde wetenschappers ter bevordering van baanbrekend onderzoek. De subsidie bedraagt € 2,5 miljoen voor een periode van vijf jaar.

Professor Geijtenbeek en zijn team ontvingen eerder subsidies van het Aids Fonds. “De onderzoeksubsidies van het Aids Fonds zijn cruciaal geweest in het voorwerk waarop we de aanvraag hebben gebaseerd. En ook voor de ideeën die we hebben kunnen ontwikkelen met dit voorwerk.”

Nieuw onderzoek toont dat door directe behandeling van HIV het risico op overlijden met de helft afneemt. Dat melden wetenschappers tijdens de teleconferentie van de National Institute of Allergy and Infectious Diseases.

1298

Wetenschappers stoppen vroegtijdig een onderzoek in 35 landen waarbij 4685 met HIV geïnfecteerde mensen bij betrokken zijn.

Uit het onderzoek blijkt namelijk dat door directe behandeling van HIV het risico op overlijden met 50% afneemt. Dat resultaat kan niet genegeerd worden en iedere deelnemer krijgt dan ook een directe behandeling aangeboden.

Wetenschappers meldden dit gisteren in een teleconferentie van de National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID).

In de Verenigde Staten en andere landen wordt aangeraden om iedereen met een HIV-diagnose te behandelen. In Engeland en nog een aantal landen wordt er echter pas gestart met behandelen als er schade aan het immuunsysteem blijkt te zijn. Medici kiezen hiervoor vanwege de toxiciteit die de antiretrovirale middelen op de lange termijn met zich mee kunnen brengen. Het nieuwe onderzoek toont aan dat een zo vroeg mogelijke start van HIV-behandeling juist erg belangrijk is.

Verzwakt immuunsysteem 
Ten tijden van het onderzoek adviseerde de World Health Organization (WHO) om pas te starten met antiretrovirale middelen zodra het CD4-niveau van de mensen daalde tot 200 of lager per microliter bloed. Het CD4-niveau geeft de mate aan waarin het immuunsysteem is aangetast. CD4’s zijn namelijk de witte lymfocyten die ziekteverwekkers zoals HIV opsporen en vernietigen. Een normaal niveau van CD4’s ligt tussen de 600 en 1200 per microliter bloed. Bij het onderzoek werd bij de helft van de patiënten met meer dan 500 CD4’s al gestart met de behandeling. De andere helft kreeg pas antiretrovirale middelen zodra het niveau zakte onder de 350 CD4’s of wanneer ze ziek werden door Aids.

Eigenlijk zou het onderzoek pas eindigen in december 2016. Maar na 3 jaar observatie tonen de cijfers dat mensen met HIV door vroegtijdige behandeling (>500 CD4’s) een met 53% verlaagd risico hebben op aids, andere ernstige aandoeningen (door de verlaagde afweer) of sterfte.

Ook waren er geen tekenen dat de medicatie leidde tot vergiftigingen in het lichaam. De overige deelnemers van het onderzoek kunnen nu ook direct een behandeling krijgen.

Behandelrichtlijnen
“De resultaten van het onderzoek zullen zeker van invloed zijn op de medische behandelrichtlijnen,” zegt Anthony Fauci, directeur van NIAID. “Het onderzoek bevestigt ook dat behandelen nuttig kan zijn als preventiemiddel, aangezien eerdere onderzoeken ook aantonen dat met HIV geïnfecteerde mensen door behandeling met antiretrovirale middelen de ziekte minder gemakkelijk doorgeven aan anderen.”

De WHO kan de resultaten niet negeren, ook al zullen in bepaalde arme landen de ziekere patiënten voorrang krijgen op een behandeling.

Onmiddellijk starten met aidsremmers, na het vaststellen van een hiv-besmetting, vermindert de kans op aidsgerelateerde ziektes of de dood, terwijl er momenteel enkel behandeld wordt om het risico op besmetting in te dijken. Dat blijkt uit grootschalig onderzoek waaraan onder meer het UZ Gent, het Sint Pietersziekenhuis Brussel en het Tropisch Instituut Antwerpen deelnamen.

1297

Bij hiv-patiënten worden de waarden van CD-cellen in de gaten gehouden. Dat is een witte bloedcel die een centrale rol speelt in het afweersysteem en door het hiv-virus gebruikt wordt om zich te vermenigvuldigen. In België is er enkel een terugbetalingscriterium wanneer die waarden onder de 500 cellen per kubieke milliliter bloed liggen, wat overigens ook de Wereldgezondheidsorganisatie vooropstelt.
"De enige reden waarom er behandeld werd vanaf een bepaalde waarde, was om besmetting naar anderen te voorkomen",

zegt professor Dr. Linos Vandekerckhove.

"Nu zijn er bijkomende gegevens dat er ook een individueel voordeel is, zoals een verminderde kans op het ontwikkelen van kankers of aids, wat voor ons nieuw is."
 

Onmiddellijk therapie
Aan het onderzoek namen 4.685 seropositieve patiënten deel. Bij de groep testpersonen die geen aidsremmers nam, lag de kans op het ontwikkelen van aidsgerelateerde ziektes of de dood drie keer zo hoog. "Iedereen die seropositief is, zou eigenlijk onmiddellijk moeten starten met therapie". Dat is een trendbreuk met wat er de afgelopen twintig jaar gebeurde. Het betekent wel dat er met het RIZIV, het Belgische instituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, opnieuw onderhandeld zal moeten worden. Naast de kosten voor de gezondheidszorg, moet er ook goed nagedacht worden hoe die ontwikkeling naar seropositieve mensen en de maatschappij gebracht wordt. "Seropositieve patiënten die jarenlang niets moesten nemen, krijgen nu de boodschap dat ze toch een therapie moeten opstarten. We moeten ook vermijden dat we het stigma vergroten."
 

Duidelijke resultaten
Het National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) verwachtte de resultaten van de studie pas eind 2016, maar omdat de tussentijdse resultaten zo duidelijk waren, werd beslist niet langer te wachten om die vrij te geven.

De nieuwe Hiv-remmer Triumeq® bevat de werkzame bestanddelen: abacavir, lamivudine en dolutregravir en is bijgevolg een behandeling in 1 tablet voor HIV (Humaan Immunodeficiëntievirus)-patiënten: zowel volwassen patiënten als kinderen van 12 jaar en ouder die minstens 40 kg wegen. Triumeq® kan dus zowel bij behandelingsnaïeve als bij reeds voorbehandelde patiënten worden voorgeschreven. Daar Triumeq® niet mag gebruikt worden bij patiënten die drager zijn van een gen genaamd HLA-B*5701, is een voorafgaande bloedtest hiervoor vereist. Triumeq® wordt éénmaal daags ingenomen op gelijk welk moment van de dag, met of zonder voedsel.

1290

Een lage viral load in je bloed komt heel regelmatig voor. Het is meestal nietszeggend en onschuldig. Soms moet er wel actie van je arts volgen. Over dat onderwerp was onlangs een interessante academische promotie.

1269

“met een viral load lager dan 1.000 ben je niet direct infectieus”

Het normale natuurlijke verloop van hiv is bekend. Het virus komt je lichaam binnen en gaat zich na korte tijd snel vermenigvuldigen in je bloedbaan. Hiv zorgt er voor dat bepaalde, voor je immuniteit belangrijke, cellen worden afgebroken. De therapie is er op gebaseerd om de cruciale afweercellen te beschermen door de productie van hiv te onderdrukken. De hiv-remmers die je slikt, zorgen daar voor. Als dat goed lukt, zeggen we dat je geen detecteerbare viral load meer hebt. De artsen zeggen dan ook wel: er is geen viremie meer, of de patiënt is ‘goed onderdrukt’. Dat wil niet zeggen dat je geen hiv meer hebt. De viral load test meet alleen virus in het bloedplasma. Er zit nog hiv in bijvoorbeeld bloedcellen. Alleen is dat hiv in die cellen tamelijk lam. Het kan je afweer niet aantasten. Wel kan vanuit dergelijke cellen, ondanks behandeling, af en toe wat hiv vrijkomen en zo een tijdelijke verhoging in de viral load bepaling veroorzaken.

Gilead dient een aanvraag voor goedkeuring van een nieuw geneesmiddel in bij de Amerikaanse Food And Drug Administration voor Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide voor de behandeling van HIV
1254 FOSTER CITY, Californie - Gilead Sciences, Inc. (NASDAQ: GILD) kondigde vandaag aan dat het een aanvraag voor goedkeuring van een nieuw geneesmiddel (NDA, New Drug Application) heeft ingediend bij de Amerikaanse Food And Drug Administration (FDA) voor twee doseringen van een onderzoekscombinatie met vaste dosis van emtricitabine en tenofovir alafenamide (200/10 mg en 200/25 mg) (F/TAF) voor de behandeling van HIV-1-infectie bij volwassenen en pediatrische patienten van 12 jaar en ouder, in combinatie met andere HIV-antiretrovirale middelen.

TAF is een nieuwe nucleotide reverse-transcriptaseremmer (NRTI) waarvan hoge antivirale werkzaamheid is aangetoond bij een dosis die minder is dan een tiende van Viread^(R) (tenofovirdisoproxilfumaraat, TDF) van Gilead en verbeterde nier- en botlaboratoriumparameters in vergelijking met TDF in klinisch onderzoek.

"Gilead heeft een lange geschiedenis van innovatieve HIV-behandelingen, en met F/TAF hebben we de mogelijkheid om behandelingen verder te optimaliseren voor HIV-patienten die met een levenslange behandeling met antiretrovirale middelen worden geconfronteerd," aldus Norbert Bischofberger, PhD, Executive Vice President, Research and Development en Chief Scientific Officer, Gilead Sciences. "Met de hoge antivirale werkzaamheid en het gunstig veiligheidsprofiel, kan F/TAF een verbeterde ruggengraat bieden voor een nieuwe generatie van HIV-behandelingen."

1181

Bij patiënten van wie het immuunsysteem niet goed werkt, bijvoorbeeld door immuunonderdrukkende medicijnen of ziekte, werkt hepatitis A-vaccinatie niet altijd naar behoren. Dat stellen wetenschappers van het AMC in The Journal of Infectious Diseases (2015; epub 3 februari).

Nu veel autoimmuunziekten en ziekten als aids steeds beter te behandelen zijn, worden patiënten ook weer reislustiger. Dat betekent dat ze in aanmerking komen voor verschillende reisvaccinaties, zoals die tegen hepatitis A. Bij gezonde mensen is bekend dat deze vaccinatie, die doorgaans bestaat uit 2 shots, bij meer dan 99% van de gevallen leidt tot bescherming. Maar voor patiënten met een haperend immuunsysteem is het niet duidelijk hoe goed deze vaccinatie werkt.

Hannah Garcia Garrido en collega’s verzamelden daarom 85 mensen met een onderdrukt immuunsysteem. 65 van hen slikten immuunonderdrukkende medicijnen, 13 hadden een stamceltransplantatie ondergaan, en 7 waren hiv-patiënt.

Van deze groep ontwikkelde 76,5% beschermende antilichamen. Van de gebruikte immuunonderdrukkende medicijnen bleek TNF-α bescherming het minst in de weg te staan. Niet onverwacht bleek een hoge dosis medicijnen negatief gecorreleerd met het ontwikkelen van antilichamen. Hiv-patiënten hadden een bescherming van 57,1% en stamcelpatiënten zaten rond het gemiddelde. Patiënten met een minder functionerend immuunsysteem bleken sterk afhankelijk van de 2e vaccinatie. Het succes van de vaccinatie is bovendien hoger als er meer dan 3 maanden tussen de vaccinaties zit in plaats van 1.

De wetenschappers concluderen dat hepatitis A-vaccinatie matig tot goed werkt bij patiënten met een minder goed werkend immuunsysteem, en dat het daarom belangrijk is dat patiënten de concentratie antilichamen laten meten voor ze zich in risicogebied begeven. Vooral mannen laten het nogal eens afweten. Het meten moet niet te snel na de vaccinatie plaatsvinden, omdat het bij deze patiënten langer duurt voordat de antilichaamrespons op peil is.